法律依據(jù)：

《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第二十一條　投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人。故意或者因重大過失未及時(shí)通知，致使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、 損失程度等難以確定的，保險(xiǎn)人對無法確定的部分，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但保險(xiǎn)人通過其他途徑已經(jīng)及時(shí)知道或者應(yīng)當(dāng)及時(shí)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生的除外。

第二十二條　保險(xiǎn)事故發(fā)生后，按照保險(xiǎn)合同請求保險(xiǎn)人賠償或者給付保險(xiǎn)金時(shí)，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)人提供其所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。

保險(xiǎn)人按照合同的約定，認(rèn)為有關(guān)的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)一次性通知投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人補(bǔ)充提供。

以案釋法：

 案件來源：

甘州區(qū)人民法院受理的謝某某1等訴中國人民人壽保險(xiǎn)股份有限公司張掖市中心支公司人身保險(xiǎn)合同糾紛案[（2010）甘民初字第2653號]。

甘肅省高級人民法院審理的中國人民人壽保險(xiǎn)股份有限公司張掖市中心支公司再審申請案[(2011)甘民申字第361號]。

案情簡述：

謝某某2于2010年1月21日續(xù)保安祥意外傷害保險(xiǎn)，該保險(xiǎn)責(zé)任為被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)如發(fā)生人身意外傷害包括身故、殘疾、燒傷等保險(xiǎn)事故時(shí)，保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人或其指定的受益人賠付人身意外身故、殘疾、燒傷的基本保險(xiǎn)金額60000元。

2010年2月6日，謝某某2在家中死亡。

原告謝某某1妻子滾某某向被告通知后，被告于次日派人對原告家人進(jìn)行了調(diào)查了解，滾某某稱其到謝某某2房中為其生火取暖時(shí)，發(fā)現(xiàn)謝某某2已倒地死亡。

被告認(rèn)為謝某某2并非意外傷害導(dǎo)致死亡，拒絕賠付。

 

一審法院爭議焦點(diǎn)：

一、謝某某2是否系遭受意外傷害死亡。

謝某某2所投保險(xiǎn)是意外傷害保險(xiǎn)，意外傷害是指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的身體受到傷害的客觀事件。

本案原告未提供任何證據(jù)證明謝某某2系遭受意外傷害死亡，僅口頭陳述謝某某2死亡不屬于保險(xiǎn)條款中的免責(zé)事由，被告應(yīng)予賠償。

對此，一審法院認(rèn)為，謝某某2所投保險(xiǎn)是意外傷害保險(xiǎn)，只有在遭受意外傷害的前提下導(dǎo)致死亡，并且不屬免責(zé)條款列舉的事由時(shí)，保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，現(xiàn)謝某某2死亡是否由意外傷害導(dǎo)致，原告不能舉證證明，因其主張缺乏依據(jù)，原審法院不予支持。

一審判決：判決駁回原告謝某某1、謝某某3、謝某某4、謝某某5的訴訟請求。

謝某某1等人不服一審判決，提起上訴。

二審認(rèn)為：

一、投保人謝某某2生前與人壽公司簽訂的安祥意外傷害保險(xiǎn)合同即安祥卡保險(xiǎn)合同合法有效。

二、保險(xiǎn)條款中約定了12種免責(zé)情形，謝某某2的身故情形不屬其中。

三、保險(xiǎn)人按照合同的約定，認(rèn)為有關(guān)的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)一次性通知投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人補(bǔ)充提供。

據(jù)此，資料和證明的提供需以投保人、被保險(xiǎn)人及受益人能夠提供為限，保險(xiǎn)人要求受益人提供的證明和資料不能超出受益人的能力范圍。

該義務(wù)的設(shè)定是以受益人對保險(xiǎn)事故發(fā)生方面的信息具有優(yōu)勢為前提的。

四、本案中，被保險(xiǎn)人獨(dú)居一室，被發(fā)現(xiàn)倒地死亡，死亡是否因意外事故導(dǎo)致，作為受益人的原告在其能力范圍內(nèi)無法證明。

況且，保險(xiǎn)公司在告知死者家屬被保險(xiǎn)人不是因意外傷害導(dǎo)致的死亡而拒賠的同時(shí)，又向死者家屬出具索賠所需的材料清單，且清單中沒有要求家屬提供屬意外傷害導(dǎo)致死亡的證明或資料。

而是在原告安葬死者后，向保險(xiǎn)公司索賠時(shí)，保險(xiǎn)公司以原告不能證明被保險(xiǎn)人的死亡屬意外傷害導(dǎo)致。

但保險(xiǎn)公司對死者家屬稱述的被保險(xiǎn)人死亡時(shí)倒地的狀態(tài)未提出異議，而倒地死亡的狀態(tài)就不能排除被保險(xiǎn)人因遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的身體受到傷害導(dǎo)致死亡的可能。

再者，在保險(xiǎn)公司未及時(shí)通知受益人補(bǔ)充提供資料的情況下，又以原告不能提供證明拒賠，違背保險(xiǎn)法的規(guī)定。

二審裁判結(jié)果

一、撤銷甘州區(qū)人民法院（2010）甘民初字第2653號民事判決；

二、被上訴人人壽保險(xiǎn)公司向上訴人謝某某1、謝某某3、謝某某4、謝某某5賠付保險(xiǎn)金60000元，于判決生效后10日內(nèi)履行。

中國人民人壽保險(xiǎn)股份有限公司張掖市中心支公司不服張掖市中級人民法院（2010）張中民終字第530號民事判決，向甘肅省高院申請?jiān)賹?/span>

再審意見：

一、根據(jù)法律規(guī)定，本案被申請人作為受益人在得知被保險(xiǎn)人謝某某2死亡后，及時(shí)通知申請?jiān)賹徣耍岩婪ㄍ瓿闪顺鲭U(xiǎn)后自己應(yīng)盡的通知義務(wù)。

二、對于在提供其所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料的義務(wù)上，應(yīng)以投保人、被保險(xiǎn)人及受益人能夠提供為限，保險(xiǎn)人要求受益人提供的證明和資料不能超出受益人的能力范圍，該義務(wù)的設(shè)定是以受益人對保險(xiǎn)事故發(fā)生方面的信息具有優(yōu)勢為前提。

三、保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)事故發(fā)生后應(yīng)對保險(xiǎn)事故進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法負(fù)有對被保險(xiǎn)人謝某某2之死作勘查、核定、定性或者向鑒定機(jī)構(gòu)申請對謝某某2之死作死因鑒定的義務(wù)。

但其卻未以任何形式向相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)申請對被保險(xiǎn)人之死作死因鑒定，而且在告知被申請人謝某某2不是因意外傷害導(dǎo)致死亡而拒賠的同時(shí)，也沒有及時(shí)一次性要求被申請人補(bǔ)充提供謝某某2屬意外傷害導(dǎo)致死亡的證明或資料。

卻在被申請人安葬謝某某2后向其索賠時(shí)，又以被申請人不能證明被保險(xiǎn)人的死亡屬意外傷害導(dǎo)致而拒絕理賠。

由此可見，申請?jiān)賹徣说男袨椴粌H未盡到保險(xiǎn)人的合同和法定義務(wù)，也與保險(xiǎn)法的立法精神相悖，其主張被保險(xiǎn)人之死不屬于本案所投保險(xiǎn)的保險(xiǎn)事故主張無相關(guān)事實(shí)和證據(jù)，依法不能成立。

四、依照“誰主張，誰舉證”的原則，應(yīng)由其對此承擔(dān)舉證不能的法律后果，即推定被保險(xiǎn)人謝某某2之死屬于本案所投險(xiǎn)種之“意外傷害而致身故”的情形。

高院裁定：駁回中國人民人壽保險(xiǎn)股份有限公司張掖市中心支公司的再審申請。

律師意見：

1、保險(xiǎn)事故發(fā)生后，被保險(xiǎn)人應(yīng)及時(shí)向保險(xiǎn)人報(bào)案，并配合保險(xiǎn)人提供保險(xiǎn)理賠證據(jù)材料，查明保險(xiǎn)事故發(fā)生事實(shí)，防止因材料不足遭遇拒賠風(fēng)險(xiǎn)；

2、保險(xiǎn)事故發(fā)生后應(yīng)與保險(xiǎn)人協(xié)商理賠所需材料，并取得書面材料目錄。防止因時(shí)間長遺忘部分材料或因長時(shí)間部分材料滅失無法獲取從而遭遇保險(xiǎn)拒賠困擾。

本文作者：陳龍，上海驥路律所合伙人

聲明：

本文由上海驥路律師事務(wù)所律師原創(chuàng)，僅代表作者本人觀點(diǎn)，不得視為驥路律師事務(wù)所或其律師出具的正式法律意見或建議。如需轉(zhuǎn)載或引用本文的任何內(nèi)容，請注明出處。