《中華人民共和國保險法》第二十七條　未發生保險事故，被保險人或者受益人謊稱發生了保險事故，向保險人提出賠償或者給付保險金請求的，保險人有權解除合同，并不退還保險費。

投保人、被保險人故意制造保險事故的，保險人有權解除合同，不承擔賠償或者給付保險金的責任；除本法第四十三條規定外，不退還保險費。

保險事故發生后，投保人、被保險人或者受益人以偽造、變造的有關證明、資料或者其他證據，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度的，保險人對其虛報的部分不承擔賠償或者給付保險金的責任。

投保人、被保險人或者受益人有前三款規定行為之一，致使保險人支付保險金或者支出費用的，應當退回或者賠償。

以案釋法：

案件來源：

上海市第二中級人民法院受理的（2016）滬02民終7261號中國平安人壽保險股份有限公司、中國平安人壽保險股份有限公司上海分公司與李豪宇人身保險合同糾紛二審民事判決書。

案情簡述：

1、2012年11月21日，投保人李坤峰向平安人壽公司投保平安智勝人生終身壽險(萬能型)，智勝人生主險的保險金額200,000元，保險期間為終身。被保險人為李坤峰，身故保險金受益人為李豪宇，李坤峰與李豪宇系父子關系。投保人、被保險人李坤峰于2012年11月21日簽署“電子投保確認書”，確認上述人身保險投保書中被保險人信息、健康信息及其他告知內容屬實。。

2、2014年7月24日至同年7月28日，被保險人李坤峰于安徽省亳州市人民醫院住院治療，主要診斷為腎功能不全，其他診斷為雙腎積水、雙腎萎縮。在出院記錄中記載“患者因排尿困難12年，腎功能不全半年入院”。入院記錄中記載“患者12年前因排尿困難、雙腎積水，診斷神經源性膀胱，在河南某醫院行膀胱手術”。安徽省亳州市人民醫院于2016年1月31日出具診斷證明書，證明患者李坤峰于2014年7月24日至同年7月28日在該院住院治療，診斷病癥為腎功能不全、雙腎積水。2014年8月13日，被保險人李坤峰向平安人壽公司、平安人壽上海分公司申請就其住院治療的保險事故進行理賠，在理賠申請書中記載的事故為，時間“2014年7月11日”，地點“南京軍區南京總醫院”，原因“雙腎多發性結石伴雙腎積水”，詳細經過見出院記錄。同時，李坤峰向平安人壽公司、平安人壽上海分公司提交“中國人民解放軍南京軍區南京總醫院出院記錄”及該院住院收費票據一張，金額計38,145.40元。據此，平安人壽公司、平安人壽上海分公司向李坤峰支付保險金9,000元。

3、被保險人李坤峰又以其2014年9月就醫的情況向平安人壽公司、平安人壽上海分公司申請理賠。平安人壽上海分公司于2014年11月18日出具理賠決定通知書，告知被保險人李坤峰因其涉及保險欺詐，平安人壽上海分公司作出解除保險合同并不退還保險費的決定。2015年3月18日，中國人民解放軍南京軍區南京總醫院住院處出具證明，稱經查實，患者李坤峰曾在該院門診就診，未在該院住院治療，無任何住院信息。

4、一審庭審中李坤峰家屬確認，李坤峰于2014年7月在中國人民解放軍南京軍區南京總醫院就醫，但是沒有住院治療，提供的相關住院記錄以及發票均系偽造的。2015年7月20日，被保險人李坤峰因呼吸系統衰竭死亡。李豪宇向平安人壽公司、平安人壽上海分公司申請理賠身故保險金遭拒，遂起訴至法院。

一審法院認為：

1、第一，投保人、被保險人李坤峰在涉案的保險合同關系內確實存在投保時未如實告知既往病史以及提供虛假保險申請理賠材料的情況。根據安徽省亳州市人民醫院的病歷記載，李坤峰在投保前曾患有XXX疾病，屬于人身保險投保書中“健康告知”欄E項的詢問范疇。但是，投保人李坤峰在投保時卻就有無病史填寫了“無”的答案，其行為屬于《中華人民共和國保險法》第十六條規定的未履行如實告知義務的情形。此外，李坤峰于2014年8月向平安人壽公司、平安人壽上海分公司申請理賠時，提供了虛假的住院就醫憑證，并就此獲得了部分理賠款，其行為應當屬于欺詐，據此獲得的理賠款應當返還平安人壽公司、平安人壽上海分公司。

2、雖然被保險人存在不當行為，但保險人并不能因此獲得解除合同的權利。首先，李坤峰存在未如實告知的情況，但是平安人壽公司、平安人壽上海分公司并未依法行使針對未如實告知的合同解除權。根據《中華人民共和國保險法》第十六條的規定，保險人因投保人未如實告知而獲得的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同。涉案的保險合同簽訂于2012年11月21日。而至訴訟，平安人壽公司、平安人壽上海分公司未以李坤峰未如實告知為由行使過合同解除權，因此，平安人壽公司、平安人壽上海分公司已喪失針對未如實告知的合同解除權。

其次，李坤峰提交虛假理賠材料的行為并不屬于保險人可以解除合同的理由。根據《中華人民共和國保險法》第二十七條的規定，未發生保險事故，被保險人或者受益人謊稱發生了保險事故，向保險人提出賠償或者給付保險金請求的，保險人有權解除合同，并不退還保險費。但是本案中，李坤峰雖然未在中國人民解放軍南京軍區南京總醫院住院治療，但是在同一時間段其確實在安徽省亳州市人民醫院住院就醫，的確發生了保險事故。而且，在李坤峰提供虛假的在南京就醫的材料而獲得理賠后，其并未就同一時期在安徽省亳州市人民醫院就醫的情況再次向平安人壽公司、平安人壽上海分公司申請理賠。李坤峰的該項行為并不屬于法律規定的“謊稱發生保險事故”的情況，其實質也不是騙取保險金的行為。故平安人壽公司、平安人壽上海分公司并不能據此獲得解除合同的權利，平安人壽上海分公司以理賠決定書的形式作出的解除保險合同并不退還保險費的意思表示無效。

但是，根據《中華人民共和國保險法》第二十七條的規定，保險事故發生后，投保人、被保險人或者受益人以偽造、變造的有關證明、資料或者其他證據，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度的，保險人對其虛報的部分不承擔賠償或者給付保險金的責任，由此致使保險人支付保險金或者支出費用的，應當退回或者賠償。庭審中李豪宇亦表示，平安人壽公司、平安人壽上海分公司已賠付的9,000元可于其訴請中予以扣除。

3、被保險人李坤峰已身故，符合合同約定的保險事故，平安人壽公司、平安人壽上海分公司應當按約予以賠償。由于平安人壽上海分公司的合同解除行為無效，涉案的保險合同仍然有效，合同各方均應按約繼續履行。現被保險人李坤峰已身故，屬于合同約定的保險事故，平安人壽上海分公司亦應按約承擔保險責任，向合同約定的受益人，即李豪宇給付相應的保險金。。

一審判決：中國平安人壽保險股份有限公司上海分公司、中國平安人壽保險股份有限公司應于判決生效后十日內支付李豪宇保險金191,000元。

二審認為：

1、本案中投保人提供的虛假理賠材料與真實住院記錄在住院治療的時間、地點、治療的病癥、診療經過、治療方式等方面均不一致，且根據在案證據，李坤峰2014年7月在安徽省亳州市人民醫院住院治療實際花費的費用也遠低于虛假理賠資料記載的數額，故投保人李坤峰偽造資料的行為從后果上看并不單純是編造了虛假事故原因或夸大了損失程度，而是虛構了與真實保險事故完全不同的另一個保險事故。因此，投保人李坤峰以一個根本未發生的保險事故向保險人申請理賠，應理解為構成了保險法規定的“謊稱發生了保險事故”的行為，保險人依法有權解除保險合同。一審法院認為投保人以虛構的保險事故代替真實保險事故理賠后，未再以真實保險事故重復申請理賠，即不屬于“謊稱發生了保險事故”的觀點，有所不當，本院予以糾正。

2、上訴人認為本案主險與附加險之間構成主合同與從合同的關系，保險人對附加險行使解除權的效力不應及于主險合同。本院認為，從合同本身具有從屬性，必須依附于主合同而存在，而本案附加險與保證合同等從合同性質不同，主險與附加險系一個整體，是同一保險法律關系下包含的不同險種，保險合同雙方也僅簽訂了一份保險合同，健享人生A附加險是該合同的一部分，平安人壽上海分公司在理賠決定通知書也明確解除保險合同，而未區分附加險或主險。而且，投保人未履行如實告知義務，本身亦屬于欺詐的行為，平安人壽上海分公司以被保險人涉及保險欺詐解除保險合同，并無不當。因此，上訴人的該項主張缺乏事實和法律依據，本院不予采納。平安人壽上海分公司解除系爭保險合同的行為發生法律效力。鑒于系爭保險合同在投保人身故前已經解除，故保險人無需承擔保險責任，受益人要求保險人給付身故保險金的訴訟請求，于法無據，不予支持。

3、本院審理期間，平安人壽公司、平安人壽上海分公司明確出于人道主義考慮，自愿給付李豪宇50,000元，于法無悖，本院予以準許。

二審裁判結果：

一、撤銷上海市靜安區人民法院(2015)靜民四(商)初字第6458號民事判決；

二、駁回李豪宇要求中國平安人壽保險股份有限公司、中國平安人壽保險股份有限公司上海分公司給付身故保險金人民幣200000元的訴訟請求；

三、中國平安人壽保險股份有限公司、中國平安人壽保險股份有限公司上海分公司于本判決生效后十日內支付李豪宇人民幣50000元。

律師意見：

1、當事人謊稱發生了保險事故，保險人不僅有權解除合同，并不退還保險費，嚴重的可能會構成保險詐騙罪；

2、保險人發現存在解除保險合同事宜，應當依據保險法及時解除保險合同，防止因未依法解除保險合同，導致承擔賠償責任

本文作者：陳龍，上海驥路律所合伙人

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